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Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

¿Qué son las obsesiones?

Las obsesiones son ideas, impulsos o imágenes no deseadas, involuntarias, opuestas en su contenido a los deseos de quien las padece. Aparecen una y otra vez en la mente y causan ansiedad, duda, angustia o malestar significativos. Las mismas parecen venir de la nada y la persona tiende a sentirlas como inapropiadas, por lo que intenta ignorarlas o suprimirlas. Generalmente los pacientes reconocen que estas obsesiones son producto de su propia mente, y por ello tienden a pensar que están “locos” y evitan contarle a otra persona lo que les pasa.

¿Qué son las compulsiones?

Las compulsiones o rituales son conductas repetitivas o pensamientos que se llevan a cabo voluntariamente, con la intención de prevenir el peligro que anuncian las obsesiones o calmar la angustia o malestar que estas le provocan. Una vez que la persona tuvo una obsesión, el malestar aumenta y con él la sensación de tener que hacer algo (realizar alguna compulsión) para impedir que su temor se haga realidad. Las compulsiones más comunes son las de lavado y verificación, repetir algunas frases o acomodar objetos de una manera determinada. El alivio luego de realizar la compulsión es temporario, y quien sufre de TOC se ve envuelto una y otra vez en este circuito.

¿Cómo se diagnostica el TOC?

Para diagnosticar un TOC el DSM-IV (Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, 4t edición) refiere que las obsesiones y compulsiones deben ocasionar cualquiera de estos puntos:

  • Causar severo malestar
  • Ocupar más de una hora por día
  • Interferir la rutina usual de paciente o su funcionamiento personal o social

En ocasiones la compulsión no guarda una relación lógica con la obsesión, pero su realización alivia la ansiedad que genera la obsesión. Por ejemplo, el impulso a lastimar a alguien (obsesión) puede ser seguido de la necesidad de contar (compulsión) o de realizar conductas repetitivas como saltar o tocar objetos. Tanto los niños y adolescentes como los adultos con TOC pueden tener pensamientos de tipo mágico. Por ejemplo: “si toco tres veces un objeto hago que no sucedan las cosas malas que temo.”

¿A qué edad comienza y cual es el curso de los síntomas obsesivo compulsivos?

El TOC suele comenzar en la adolescencia o en la adultez temprana. Sin embargo hay formas menos frecuentes de comienzo infantil que predominan en varones y que suelen asociarse con frecuencia a tics motores y fónicos, en ese caso ambos trastornos tienen una importante carga hereditaria. Esta afección se conoce con el nombre de Síndrome de Tourette. El TOC infantojuvenil es también altamente invalidante asociándose habitualmente a otros trastornos de ansiedad, de aprendizaje, de conducta y a depresión

El TOC es un trastorno que tiende a persistir en el tiempo con períodos de exacerbaciones y remisiones parciales que se agravan ante situaciones de estrés. Librado a su evolución es un trastorno crónico altamente invalidante. Su grado de severidad puede ser variable. Si bien hay casos leves que el paciente sobrelleva bien (comportamiento obsesivo-compulsivo), o habitual es que los síntomas persistan ocasionando un importante grado de deterioro en todas las áreas de la vida de la persona produciendo sufrimiento personal y afectando las relaciones familiares e interpersonales , el desempeño académico y laboral y la integración social.

¿Con qué otros trastornos puede asociarse?

Lo más frecuente es que el TOC se presente asociado a otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo (depresión y enfermedad bipolar) y a otros trastornos del espectro obsesivo compulsivo (EOC). Los trastornos del espectro obsesivo compulsivo incluyen trastornos del control de impulsos como la tricotilomanía (hábito de arrancarse los pelos, pestañas, bellos, cejas), lacleptomanía (impulso de robar objetos aún cuando no tengan valor), la ludopatía ( juego patológico o compulsivo), la autoinjuria (realización de actos dañinos dirigidos al propio cuerpo), crisis de rabia, trastornos de la conducta alimentaria del tipo de la bulimia y la anorexia, el síndrome de tourette (tics motores y fónicos persistentes), el trastorno dismórfico corporal (obsesiones corporales de fealdad o inadecuación), la hipocondría, el Síndrome de Asperger y otros trastornos generalizados del desarrollo.

¿Qué son los subtipos de TOC?

El estado actual de las investigaciones en TOC ha permitido postular que en realidad existirían variossubtipos de TOC con algunas diferencias en sus manifestaciones clínicas y en sus bases neurobiológicas que implican también diferencias en sus bases genéticas y en su respuesta al tratamiento. Así por ejemplo tenemos el ya mencionado TOC asociado a Tics y al Síndrome de Tourette, el TOC infantil, el TOC asociado a esquizofrenia, el TOC asociado a Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) y el TOC asociado a Trastornos Afectivos . Hoy día se disponen de estrategias terapéuticas específicas desarrolladas para distintos subtipos de TOC.

También los pacientes con TOC suelen agruparse según el tipo de compulsión que predomina en ellos en los siguientes subtipos:

  • Lavadores y limpiadores: son personas en las que predominan los temores de contaminación y que en consecuencia desarrollan rituales de lavado o limpieza.
  • Verificadores: son personas que padecen “duda patológica” y necesitan chequear de manera excesiva (por ejemplo las cerraduras o las llaves de gas) con el fin de evitar que ocurra una determinada catástrofe.
  • Ordenadores: son personas que necesitan disponer de las cosas de acuerdo a determinados patrones rígidos, incluyendo distribuciones simétricas.
  • Acumuladores: coleccionan objetos sin valor emocional o utilidad alguna (por ej. basura, ropa vieja, partes de artefactos eléctricos rotos), de los que sin embargo no pueden desprenderse.
  • Repetidores: son aquellos individuos que tienden a repetir actos en forma compulsiva.
  • Ritualizadores mentales u obsesivos puros: muchos pacientes con TOC padecen pensamientos negativos que intentan neutralizar con invalidantes rituales que consisten en apelar a pensamientos o imágenes repetitivas, llamadas compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar la ansiedad que les provocan las ideas o imágenes obsesivas.

¿Qué causa el TOC?

Las investigaciones han avanzado mucho durante los últimos años en este trastorno habiéndose advertido que el mismo posee una base neurobiológica que explica los síntomas. Hay claros factores genéticos implicados y hay algunos subtipos de TOC que tiene mayor base genética como lo es el TOC que se asocia a Tics. Más de la mitad de las personas afectadas por Síndrome de Tourette tienen TOC. Una persona con TOC tiene 4 veces más posibilidades de tener un familiar afectado con TOC que otra que no lo padece. Sin embargo, hay formas de TOC que no son hereditarias.

Recientemente un grupo de investigadores encontró que un pequeño subgrupo de niños prepúberes que habían sufrido infecciones por estreptococos en sus fauces desarrollaron TOC, tics y otros síntomas conductuales en forma abrupta luego de dichas infecciones (Swedo et al, 1998). A este subtipo de TOC postinfeccioso se lo llamó en inglés P.A.N.D.A.S (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus) implicando factores infecciosos Esta afección está aún bajo revisión.

En ocasiones un factor estresante puede funcionar como desencadenante de un TOC latente. Por último la forma en que la persona interpreta sus pensamientos puede ser un factor importante para el mantenimiento de los síntomas (factores cognitivos).

Todos estos factores combinados actúan de modo tal que ocurre en los sujetos con TOC como problema central una disfunción en algunos de los circuitos que unen diversas regiones de la corteza frontal con el cuerpo estriado, ubicado en los ganglios de la base. A estos circuitos se los denomina frontoestriataleshabiendo demostrado las últimas investigaciones el compromiso de algunas de sus subdivisiones como los circuitos orbitofrontal, cingulado anterior y límbico en el TOC. Estudios de imágenes cerebrales demuestran el compromiso de estas regiones en el TOC y su normalización luego de aplicarse tratamientos efectivos

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